SZ nr 27–29/2000z 3 kwietnia 2000 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
Rehabilitacja po udarze mózgu
Teresa Gustyn
Udar mózgu, trzecia co do częstości przyczyna śmierci i główna przyczyna trwałego kalectwa i braku samodzielności u osób dorosłych, jest stanem zagrożenia życia. 
Fot. Thinkstock
W Polsce rejestruje się około 60 tys. nowych zachorowań rocznie. Rehabilitacja osób z naczyniowym uszkodzeniem mózgu stanowi integralną część leczenia i należy ją rozpoczynać natychmiast po ustaleniu rozpoznania.
Możliwości leczenia, rehabilitacja oraz rokowanie pozostają w bezpośredniej korelacji z szybką diagnozą dotyczącą umiejscowienia, wielkości i charakteru zmian w strukturach ośrodkowego układu nerwowego. Osoby, które przeżyły ostrą fazę udaru mózgu, oprócz leczenia farmakologicznego i pielęgnacji wymagają kompleksowej rehabilitacji, ponieważ prócz problemów medycznych pojawiają się problemy psychologiczne, społeczne i zawodowo-ekonomiczne.
Następstwem naczyniowych uszkodzeń mózgu mogą być: niedowłady lub porażenia połowicze, rzadziej czterokończynowe, z towarzyszącymi zaburzeniami czucia powierzchniowego i głębokiego, zaburzenia zwieraczy, połykania, widzenia, wyższych czynności nerwowych mające charakter trwały bądź przemijający, a więc: zaburzenia mowy, pisania liczenia, agnozji, apraksji i inne. Dlatego podstawowym celem rehabilitacji jest zmniejszenie okresu niesprawności funkcji ruchowych i wyższych czynności nerwowych. Dobra współpraca zespołu terapeutyczno-rehabilitacyjnego z chorym, jego rodziną i przedstawicielami środowiska, w którym przebywa, mają decydujący wpływ na przebieg i skuteczność całego procesu rehabilitacyjnego.
W procesie rehabilitacji wyróżnia się kilka okresów. Wczesna rehabilitacja obejmuje okres od pierwszego dnia hospitalizacji do 4–6 tygodni.
Celem wczesnej rehabilitacji jest:
- Przygotowanie narządu ruchu do optymalnego odzyskania ruchów czynnych użytecznie oraz utrzymania pełnego zakresu ruchów w stawach (zapobieganie przykurczom, podwichnięciom stawów i skostnieniom odwapnieniom kości).
- Zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego (odleżynom, zapaleniom żył, infekcjom dróg oddechowych i moczowych, zaburzeniom ortostatycznym, nadmiernej spastyczności lub wiotkości).
- Wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycznych.
- Zapobieganie postawom rezygnacyjnym.
We wczesnym okresie udaru mózgu każdy chory powinien być traktowany tak, jak by miał szansę odzyskać pełną sprawność. Od pierwszych dni udaru mózgowego przy dobrym stanie ogólnym i braku przeciwwskazań ze strony innych narządów, należy prowadzić rehabilitację z możliwie wczesnym przechodzeniem do rehabilitacji czynnej. We wczesnym okresie udaru mózgu należy uwzględnić:
- Właściwe funkcjonalne ułożenie kończyn niedowładnych lub porażonych. Niedowładna kończyna górna w ułożeniu: bark odwiedzony do 60O–90O, łokieć zgięty 90O–120O, przedramię lekko odwrócone, nadgarstek w zgięciu grzbietowym około 15O–30O, kciuk w opozycji do palców ręki, ustawionych w nieznacznym zgięciu. Kończyna dolna w wyproście, niewielkiej rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym, staw kolanowy zgięty 10O–15O, stopa zgięta grzbietowo pod kątem 90O. Poprawne ułożenie kończyn zabezpiecza się poduszkami, wałkami, kocami, blokami gąbki itp.
- Ćwiczenia czynno-bierne prowadzą kinezyterapeuci i pielęgniarki. Intensywność ćwiczeń, ich rodzaj, czas trwania powinny być indywidualnie dobierane do potrzeb i możliwości chorego – ćwiczenia powinny być prowadzone kilka razy dziennie po kilka minut, np. 6 x 10–15 min, ale łącznie nie mniej niż 45 min. Ćwiczyć należy zarówno kończyny niedowładne, jak i kończyny strony przeciwnej. U chorych nieprzytomnych lub nie współpracujących z kinezyterapeutą, ćwiczenia bierne należy prowadzić z zachowaniem pełnej ostrożności, aby nie doprowadzić do podwichnięć w stawach. Chorzy przytomni bez przeciwwskazań ze strony układu sercowo-naczyniowego powinni być uruchamiani począwszy od pierwszej–drugiej doby po udarze.
- W ćwiczeniach oddechowych uwzględnia się czynną i bierną mobilizację przepony. Ćwiczenia te łączy się z oklepywaniem klatki piersiowej, a gdy chory jest przytomny – z ćwiczeniami kończyn górnych.
- Po wnikliwej ocenie zaburzeń mowy, gdy chory może podjąć współpracę z logopedą, należy rozpoczynać ćwiczenia już w pierwszej dobie udaru i prowadzić je 2 x dziennie po 10–15 minut.
O wprowadzeniu odpowiednich elementów rehabilitacji leczniczej decyduje dynamika poprawy oraz trwałość następstw choroby w centralnym układzie nerwowym, stan układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, moczowego, pokarmowego.
Przy wyrównanym stanie ogólnym rozpoczyna się wczesne usprawnianie funkcjonalne z rozszerzonym zakresem zabiegów fizjoterapeutycznych.
Równocześnie prowadzi się psychoterapię i ustala wczesną diagnozę i prognozę społeczną. Układa się indywidualny program usprawniania na podstawie testów sprawności ruchowej i psychologicznej, które mogą być wykorzystane do oceny postępów rehabilitacji.
Do oceny przebiegu leczenia posługujemy się odpowiednimi skalami, np. skala Barthel oceniająca IO czynności dnia codziennego, skale oceny motorycznej, np. Motor Assement Score (MAS), Rivermmead Motor Assement (RMA) i inne, przesiewową skalę do oceny afazji – Frenchay Aphasia Scriening Test (FAST) pozwalającą ocenić rozumienie mowy, ekspresję słowną, pisanie i czytanie.
Pionizacja jest fazą kluczową w usprawnianiu i w przejściu z pozycji leżącej do siedzącej i stojącej. U pacjentów z niewielkim deficytem ruchowym, bez przeciwwskazań ze strony innych narządów, dobrze współpracujących, należy ją rozpocząć już w pierwszym czy drugim dniu choroby.
U pacjentów z dużym deficytem ruchowym, pionizację należy rozpoczynać od doprowadzenia chorego do pozycji siedzącej, następnie, z pomocą kinezyterapeuty, o ile nie ma przeciwwskazań – do pozycji stojącej przy łóżku, siedzącej (w fotelu lub w wózku ustawionym w najbliższym sąsiedztwie). U osób z tendencją do przeprostu kolana, fizjoterapeuta podtrzymuje poprawne ustawienie aż do czasu, gdy chory uzyska czynną stabilizację. Odzyskanie czynnej stabilizacji kolana niesprawnej kończyny jest konieczne, aby można było rozpocząć chodzenie.
Naukę chodzenia rozpoczyna się w barierkach, a w miarę poprawy sprawności lokomocyjnej kończyny niedowładnej, chory chodzi z pomocą trójnoga, czwórnogu, laski łokciowej lub dłoniowej. Pełna sprawność lokomocyjna to chód samodzielny po równym i po urozmaiconym podłożu.
Główną przeszkodą w usprawnianiu ruchowym jest pojawienie się spastyczności ocenianej różnymi skalami (skala Ashworta czy Oswestry).
Spastyczność obniża się stosując:
- leki miorelaksacyjne,
- odpowiednie ułożenie kończyn,
- zabiegi fizjoterapeutyczne z miejscową aplikacją ciepła, zimna, wykorzystaniem działania prądu elektrycznego, zabiegi alkoholizacji lub fenolizacji nerwów, stosowanie botuliny.
Chorzy, którzy z różnych względów nie mogą podjąć współpracy z terapeutą (wykazują duży stopień deficytu neurologicznego lub mają przeciwwskazania ze strony innych narządów zwłaszcza układu sercowo-naczyniowego), powinni być poddani dobranemu indywidualnie programowi rehabilitacji.
Zaburzenia czucia głębokiego ze względu na ścisłą korelację z funkcją ruchową nie rokują poprawy w czynnościach manipulacyjnych ręki i są znaczną przeszkodą w uzyskaniu czynności lokomocyjnej. Rozpoczęcie jak najwcześniej rehabilitacji funkcjonalnej ze stopniową aktywizacją fizyczną i psychiczną pozwala na maksymalne wykorzystanie możliwości kompensacyjnych, czyli ogólnej zdolności organizmu, układu lub narządu do wyrównania strat morfologicznych i związanych z tym zaburzeń specyficznej funkcji oraz doskonalenie jej w drodze treningu.
Równocześnie ze stopniowym opanowaniem przez pacjenta siadania, stania i chodzenia, prowadzi się wszechstronne zindywidualizowane ćwiczenia ruchowe, dąży do odzyskania optymalnej sprawności manipulacyjnej i chwytnej ręki i lokomocyjnej kończyny dolnej przy pełnej koordynacji i precyzji ruchów. Należy pamiętać o maksymalnym usprawnianiu kończyn niedowładnych bez przenoszenia kompensacji na kończyny zdrowe.
Wczesne leczenie rehabilitacyjne powinno być prowadzone już w pierwszym dniu po udarze mózgu, w oddziale, w którym pacjent przebywa – najlepiej w ośrodku udarowym lub oddziale neurologicznym. Następnie pacjent powinien być leczony w oddziałach rehabilitacyjnych, a potem, w zależności od deficytu neurologicznego i stanu ogólnego, w środowisku, w którym przebywa, a więc m.in. w ośrodkach pobytu dziennego, w poradniach rehabilitacyjnych bądź w domu.
W ośrodkach kompleksowej rehabilitacji ćwiczenia ruchowe łączy się z ergoterapią. Ważne jest wówczas wspólne ustalenie programu usprawniania przez kinezyterapeutę i ergoterapeutę. Terapia zajęciowa ma znaczenie psychoterapeutyczne i funkcjonalne:
- łagodzi reakcje emocjonalne,
- doskonali funkcje,
- ułatwia wykonanie czynności podstawowych dnia codziennego,
- zwiększa aktywność i samodzielność chorego.
Nauczenie czynności codziennych należy do obowiązków technika kinezyterapeuty, instruktora terapii zajęciowej i pielęgniarki.
W okresie rehabilitacji funkcjonalnej podejmuje się decyzję o indywidualnym wyposażeniu technicznym, jeżeli istnieje taka potrzeba, a więc: w podciągi gumowe, odpowiednie obuwie, szyny – łuski, laski, itp.
W programie rehabilitacji wykorzystuje się niektóre zabiegi fizyczne, które mają znaczenie pomocnicze i wspomagają ćwiczenia ruchowe. Dobiera się je ostrożnie i stosuje celem zniesienia bólu, obniżenia napięcia mięśniowego, poprawy odżywienia tkanek. Są to zabiegi z zakresu termoterapii – elektrolecznictwa, krioterapii, masażu, zastosowania pola magnetycznego itp.
Na świadomy aktywny udział chorego w usprawnianiu niewątpliwy wpływ ma jego psychika. Zespół terapeutyczno-rehabilitacyjny oddziałuje na psychikę chorego poprzez psychoterapię, która jest ważnym elementem procesu leczenia i rehabilitacji. Ważne jest równocześnie informowanie rodziny pacjenta o następstwach jego choroby i wyjaśnianie reakcji chorego, co ułatwia współpracę z zespołem leczącym. Dobór odpowiednich metod psychoterapii zależy od nasilenia choroby, wieku, osobowości chorego, stanu jego psychiki i środowiska, w którym przebywa (szpital, dom). Zaburzenia wyższych czynności nerwowych np. afazja, ograniczają znacznie możliwości psychoterapeutyczne i ruchowe chorego. U takich pacjentów należy określić zakres samodzielności w życiu codziennym i zależności od innych osób, w tym potrzeby opieki i pomocy. Zainteresowanie, aktywność i współpraca rodziny mają niewątpliwie największy wpływ na przyszły los osoby niepełnosprawnej w środowisku zamieszkania.
Po powrocie ze szpitala część osób nie kontynuuje ćwiczeń ruchowych z powodu braku motywacji, zniechęcenia, apatii, obojętności rodziny oraz innych trudności dnia codziennego. Powrót do środowiska to praktyczny sprawdzian ze zdobytych przez rodzinę umiejętności pomocy i opieki, którą trzeba zapewnić choremu. Jednak rodzina nie powinna zastępować chorego w czynnościach codziennych, które potrafi on sam wykonywać. Tylko osoby z bardzo silną motywacją, przy aktywnej postawie rodziny, mogą podjąć trud długotrwałego usprawniania.
Ważne w lepszej adaptacji pacjenta w środowisku jest właściwe wykorzystywanie możliwości technicznych, w tym odpowiednie przystosowanie mieszkania.
Około 10% osób mimo prawidłowego leczenia i rehabilitacji nie osiąga samodzielności w życiu codziennym i pozostaje bądź w środowisku domowym, bądź w domu pomocy społecznej.
W warunkach domowych powinien być kontynuowany program usprawniania. Okresowe badania ambulatoryjne, ponowne pobyty w ośrodkach rehabilitacyjnych lub w sanatoriach przyczyniają się do utrwalania uzyskanej sprawności.
Częstym czynnikiem hamującym leczenie usprawniające jest ból o znacznym natężeniu, wynikający z zespołu fizjopatycznego, który powoduje ograniczenie ruchów w stawach, zaburzenia naczynioruchowe, obrzęk, wzmożoną potliwość, późną demineralizację. U chorych może dochodzić także do złamań kości szyjki udowej oraz skostnień okołostawowych.
Program usprawniania osób z naczyniowymi uszkodzeniami mózgu ograniczają:
- rozległość uszkodzenia o.u.n (znacznego stopnia niedowłady, zaburzenia czucia głębokiego, całkowita afazja, zaburzenia równowagi, zaburzenia zborności, brak kontroli nad zwieraczami, padaczka).
- Zaburzenia psychiczne (otępienie, depresja).
- Współistnienie chorób układowych ograniczających wysiłek fizyczny (choroby układu sercowo-naczyniowego, otyłość, niewydolność nerek itp.).
- Wiek – jest względnym ograniczeniem.
- Brak współpracy z zespołem terapeutyczno-rehabilitacyjnym.
- Negatywna postawa rodziny i środowiska, w którym chory przebywa.
- Niedostosowanie programu leczenia usprawniającego do możliwości chorego.
Uwzględniając lokalne możliwości, należy wybrać dla chorego odpowiednią formę leczenia:
- rehabilitację w warunkach domowych – prowadzoną pod kontrolą zespołu rehabilitacyjnego,
- rehabilitację w przychodniach i poradniach rehabilitacyjnych,
- rehabilitację w ośrodkach dziennego pobytu, w których chorzy spędzają kilka godzin dziennie lub kilka dni w tygodniu – pacjenci mogą wówczas wykorzystać możliwości ośrodka, ale niezbędnym warunkiem realizacji takiego programu jest dostępność transportu.